Negli ultimi anni, il settore oncologico ha subito un cambiamento fondamentale, allontanandosi dal trattamento dominante chemioterapico verso l’uso di regimi che incorporano terapie mirate. Questa tendenza ha visto l’integrazione di diversi nuovi farmaci nei paradigmi terapeutici dei tumori ematologici e solidi.
Questo cambiamento è, in parte, guidato dalla citotossicità associata alla chemioterapia, che può avere un impatto significativo sulla qualità della vita (QoL) di un paziente, nonché sulla sua capacità di tollerare ulteriori trattamenti in caso di recidiva.
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In termini di vendite e adozione di terapie mirate, gli inibitori del checkpoint immunitario (ICI) rappresentano senza dubbio una delle storie di maggior successo. Ciò è dimostrato dall’ampio utilizzo di Keytruda (pembrolizumab) di MSD in più di 40 indicazioni tumorali, nonché dalle sue vendite pari a 31,7 miliardi di dollari nel 2025, rendendolo uno dei farmaci più venduti attualmente sul mercato. Coniugati farmaco-anticorpo (ADC)anticorpi monoclonali (mAb), inibitori della chinasi, cellula T del recettore dell’antigene chimerico (CAR-T) terapie e radiofarmaci stanno anche lasciando il segno nello spazio.
Approcci più mirati vengono accettati anche dalle autorità di regolamentazione, poiché la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha assegnato 63 designazioni di revisione agli ADC nel 2024, quasi il doppio del picco di 35 dell’anno precedente.
Mentre le terapie mirate continuano ad alterare il paradigma del trattamento oncologico, dicono gli esperti Tecnologia farmaceutica che diversi fattori influenzeranno l’adozione da parte del mercato di queste opzioni terapeutiche, con la chemioterapia destinata a rimanere un cavallo di battaglia in oncologia.
La progressione verso terapie mirate varia a seconda dell’indicazione
Mentre i casi d’uso delle terapie mirate in oncologia stanno generalmente crescendo a tutti i livelli, questo effetto può essere osservato in particolare nel cancro del polmone non a piccole cellule (NSCLC) e nel melanoma, afferma Tatiana Kolesnikova, direttrice della ricerca e analisi oncologica presso GlobalData.
“Le terapie per il NSCLC mirate alle mutazioni driver come EGFR, KRAS G12C o ALK raggiungono una sopravvivenza globale (OS) ben oltre la chemioterapia a base di platino e, nella malattia con mutazioni non utilizzabili, gli inibitori dei checkpoint sono diventati le opzioni di prima linea preferite, in particolare nelle popolazioni con elevata espressione di PD-L1”, osserva Kolesnivoka.
Paul Peter, amministratore delegato della Candel Therapeutics, azienda biotecnologica focalizzata sull’oncologia immunitaria, fa eco ai sentimenti di Kolesnikova, sottolineando che gli inibitori dei checkpoint hanno dimostrato di migliorare significativamente gli esiti dei pazienti affetti da NSCLC di stadio 3 o 4 in prima linea. Tuttavia, nel contesto recidivante/refrattario, ritiene che diversi trattamenti mirati come le immunoterapie virali offriranno ulteriori benefici in termini di risultati. Peter aggiunge che le immunoterapie potrebbero anche svolgere un ruolo più importante negli stadi iniziali della malattia, poiché questi pazienti tendono ad essere “meno esausti dal punto di vista immunologico” a causa dell’esperienza di trattamento precedente, il che significa che potrebbero trarre maggiori benefici da questa classe di farmaci.
Nonostante i buoni progressi in alcune indicazioni, questa tendenza non è unanime in tutta l’oncologia, poiché l’industria ha tradizionalmente lottato per trattare con successo i tumori del raffreddore, che sono caratterizzati da un microambiente immunosoppressore. “Indicazioni come il cancro del pancreas, il glioblastoma e i sarcomi dei tessuti molli dipendono ancora fortemente dalla chemioterapia”, commenta Kolesnikova.
«I progressi futuri nello sviluppo di terapie mirate in queste aree dipenderanno da trattamenti personalizzati basati sulla profilazione multi-omica e su combinazioni multimodali, nonché sul sequenziamento terapeutico per combattere la resistenza emergente», aggiunge.
Nel frattempo, Christina Coughlin, oncologa e CEO della biotecnologia Avacta Therapeutics, aggiunge che i tumori rari tendono a vedere una mancanza di progressi in termini di terapie mirate a causa del ridotto ritorno economico che un’azienda può ottenere a causa della piccola popolazione trattabile. Lei cita specificamente le ghiandole salivari e i sottoinsiemi più rari di cancro ai polmoni come esempi.
La combinazione è re
Poiché le terapie mirate diventano sempre più importanti in oncologia, Coughlin osserva che l’industria dovrebbe continuare a concentrarsi sullo sviluppo di terapie combinate, sia con la chemioterapia che con altri agenti mirati. “La somministrazione di un singolo farmaco a un tumore spesso genera resistenza, cosa che bisogna sempre evitare quando si cura un paziente”, afferma. Secondo Coughlin, ciò è particolarmente vero nella leucemia mieloide acuta (LMA), motivo per cui i medici utilizzano un approccio terapeutico altamente sequenziato per prevenire la resistenza acquisita.
Kolesnikova aggiunge che le combinazioni multimodali sostituiranno sempre più le monoterapie per superare la resistenza – citando come esempi ICI-ADC e coppie bi/multi-specifiche di cellule T-engager-citochine.
Nel frattempo, Peter prevede che i medici probabilmente utilizzeranno più terapie combinate dove ha senso, ma ritiene che il “vero progresso” risieda nell’identificare dove approcci mirati possono fornire benefici durevoli, con meno tossicità cumulativa, insieme alla chemio, che secondo lui svolgerà “un ruolo di maggiore supporto”.
I contribuenti influenzano il passaggio alla terapia mirata
Anche se i contribuenti potrebbero teoricamente dare priorità alla chemioterapia rispetto all’uso di trattamenti mirati a causa del loro prezzo più basso, Jason Shafrin, direttore generale senior del Center for Healthcare Economics and Policy di FTI, osserva che la riduzione dei costi non è l’obiettivo principale di un contribuente. “Si tratta anche di utilizzare le risorse nel modo migliore per migliorare i risultati sulla salute dei pazienti; le decisioni dei contribuenti dipenderanno dal rapporto benefici/costi della terapia”, afferma.
Negli Stati Uniti, Shafrin ritiene che i contribuenti privati siano generalmente più propensi a stanziare fondi per terapie oncologiche ad alto costo – compresi i farmaci a cui viene dato il via libera attraverso percorsi di approvazione accelerati – rispetto a farmaci in altre aree come le malattie cardiovascolari. Ciò è dovuto principalmente alla gravità acuta di molte indicazioni di cancro, nonché alle loro “conseguenze immediate e pericolose per la vita”.
Tuttavia, Shafrin riconosce una discrepanza tra la propensione al rischio dei pazienti e dei pagatori. “Molti pazienti correranno il rischio di un trattamento con un potenziale vantaggio, ma i pagatori spesso vorranno sapere con certezza che un farmaco funziona prima di rimborsarlo”, afferma.
Shafrin sottolinea inoltre l’importanza di considerare il costo di una terapia sia a livello del paziente che a livello di sistema. “Molte terapie antitumorali mirate hanno costi elevati, ma spesso sono adatte solo per una popolazione di pazienti più piccola che esprime un biomarcatore specifico”, afferma. “Poiché queste terapie vengono utilizzate solo in un gruppo più piccolo di pazienti, il costo totale per il sistema non è necessariamente pari a quello, ad esempio, di un farmaco cardiovascolare utilizzato in una vasta popolazione”, aggiunge Shafrin.
Secondo Shafrin, il livello di conservatorismo dimostrato nelle decisioni dei pagatori può dipendere anche dalla geografia. “In Germania, i contribuenti sono piuttosto severi con il rimborso delle terapie contro il cancro, poiché questi farmaci spesso dovranno mostrare benefici in termini di OS per ottenere la copertura”. Egli mette in contrasto questo approccio con l’approccio dei contribuenti statunitensi, che secondo lui sono sempre più aperti ad accettare endpoint surrogati stabiliti come prova di efficacia.
Poiché le aziende spostano sempre più la loro attenzione su creare farmaci oncologici più convenienti per i pazientiShafrin non ritiene che il percorso amministrativo avrà un impatto significativo sulle future decisioni dei pagatori.
La chemioterapia è ancora destinata a svolgere un ruolo chiave
Sebbene l’industria abbia posto le basi per un maggiore utilizzo di terapie mirate, Peter osserva che l’obiettivo non dovrebbe essere quello di abolire la chemioterapia. “Ci sarà ancora un posto importante per questo (chemioterapia). I cambiamenti di paradigma che stiamo vedendo sono più incentrati sulla sostituzione selettiva”, dice.
Coughlin rispecchia questa interpretazione, aggiungendo: “La chemioterapia si combina bene, il che significa che è un buon strumento per indebolire il tumore prima di ucciderlo con terapie mirate. Ciò che le aziende e gli oncologi clinici stanno cercando ora sono combinazioni migliori e modi più intelligenti di usare la chemioterapia”, spiega. Secondo Coughlin, questo include sia gli ADC che i coniugati peptide-farmaco (PDC), che forniscono la chemioterapia direttamente al tumore.
Nel frattempo, Kolesnikova ritiene che la chemioterapia continuerà probabilmente a perdere la sua posizione come spina dorsale per il trattamento del cancro nei prossimi 5-10 anni, mentre verrà “completamente eliminata in alcune indicazioni”, tra cui la leucemia linfocitica cronica (LLC), forme selezionate di NSCLC e il melanoma. Tuttavia, osserva che la chemioterapia rimarrà una componente minore in un sottoinsieme di indicazioni sul cancro. “Il ritmo di questo cambiamento dipenderà da quanto investe il settore, dal contesto normativo e dalla capacità di affrontare le sfide fondamentali della resistenza, dell’eterogeneità del tumore e dell’equo accesso alle cure”, conclude Kolesnikova.
