Mi fa girare la testa pensare a quanto i GLP-1 abbiano cambiato il panorama della gestione medica del peso in così poco tempo.
Nel 2023, I ha scritto per STAT sulla carenza di GLP-1 che porta a ritardi nel trattamento, interruzioni e decisioni difficili su chi “meritava” di ottenere questi preziosi farmaci. Ho lottato in particolare con il dilemma etico di derubare Peter per pagare Paul: prescrivere GLP-1 specificamente approvati per il diabete di tipo 2 a persone senza diabete per perdere peso.
Oggi, il mio dilemma clinico più preoccupante è ironicamente dovuto all’eccesso di GLP-1: sto cercando di rallentare i treni in fuga e persino di individuarli prima che lascino la stazione. Con questo intendo le persone che cercano di raggiungere un peso corporeo malsano e probabilmente insostenibile.
Nella mia esperienza, le persone che assumono terapie GLP-1 rientrano in diverse categorie.
La maggior parte perde dal 10% al 20% del peso corporeo nell’arco di 6-12 mesi e mantiene la maggior parte di quel peso continuando il trattamento; questi sono i risponditori medi.
Circa il 5% non risponde né tollera alcun farmaco GLP-1, il che significa che ha una perdita di peso minima o nulla o deve interrompere il trattamento a causa degli effetti collaterali.
Un altro 5% circa dei miei pazienti sono super-responder e perdono più del 25% del loro peso corporeo. Ho visto fino al 45%. Probabilmente esistono basi genetiche che spiegano almeno in parte perché le persone non rispondono o rispondono in modo eccessivo ai livelli farmacologici di GLP-1. Al momento non esistono semplici esami del sangue che possiamo eseguire per prevedere il grado di risposta.
Tutti alla fine raggiungono un plateau di perdita di peso alla dose massima tollerata del trattamento con GLP-1. E pochissime persone mi hanno detto che il peso dell’altopiano è il loro peso di Riccioli d’Oro. Non è raro che le persone siano così fissate nel vedere un certo numero sulla bilancia da perdere di vista gli enormi miglioramenti apportati alla loro salute generale. Quasi tutti desiderano una maggiore perdita di peso e sto imparando in tempo reale come supportare al meglio i pazienti che hanno raggiunto un plateau di perdita di peso con un peso superiore a quanto speravano all’inizio del trattamento. Mi sembra di chiedere a qualcuno che si è allenato per una maratona di sentirsi soddisfatto dopo aver percorso 10 chilometri.
Ma quello che trovo più difficile è come aiutare le persone a capire perché penso che abbiano perso troppo peso e perché in alcuni casi insisto per interrompere o ridurre significativamente la dose del trattamento con GLP-1. È una negoziazione davvero difficile quando qualcuno propone: “Che ne dici se rimango con la stessa dose per qualche altro mese, nel caso in cui ingrasso durante le vacanze/dopo la menopausa/durante le vacanze?”
Come endocrinologo, non ho una formazione professionale per trattare i disturbi alimentari o i disturbi alimentari, ma li riconosco entrambi quando li vedo e sfortunatamente li vedo più spesso.
Le terapie GLP-1 cambiano senza dubbio la vita delle persone con voglie invadenti, pensieri ininterrotti sul cibo e una sensazione di pienezza attenuata. Allo stesso tempo, la completa mancanza di appetito è anormale e va oltre ciò che dovrebbero fare le terapie GLP. Lo stesso vale per la paura del cibo e la fissazione su un certo peso. Quando c’è stress a casa durante i pasti, quando le amicizie sono tese perché è scomodo incontrarsi socialmente se c’è di mezzo il cibo, o quando un partner, un figlio o un genitore pensa che qualcuno abbia sviluppato abitudini alimentari molto anomale, questi sono tutti segnali di allarme.
Alcuni dei miei pazienti minimizzano gli effetti collaterali dei farmaci GLP-1 perché non vogliono abbassare la dose o interrompere l’assunzione, il che può portare a gravi complicazioni. Anche se non misuro abitualmente il cambiamento longitudinale nella composizione corporea o nella massa ossea nelle persone che assumono GLP-1, soprattutto a causa del costo delle scansioni DXA, una significativa perdita muscolare o ossea sono due manifestazioni oggettive di eccessiva perdita di peso che dovrebbero portare all’interruzione o al rallentamento del trattamento.
A dire il vero, rispetto il fatto che la perdita di peso sia una lotta per questi pazienti e prescrivo e sostengo i farmaci per aiutare le persone a perdere peso.
Ma sono responsabile anche quando viene superata una soglia di salute fisica o mentale. Viviamo in una società in cui il peso è visto come un indicatore della salute, il che è tanto impreciso quanto sfortunato. Il peso e il BMI sono solo un parametro della salute fisica ed emotiva. Altrettanto importanti sono ciò che una persona mette e fa con il proprio corpo a qualsiasi peso. I limiti per un peso sano basati sull’indice di massa corporea (BMI) sono afflitti dalle carenze del BMI stesso, che non dovrebbe essere utilizzato come unico determinante dell’obesità complicata.
Allora come faccio a decidere al momento se la persona che ho di fronte ha un peso sano? Utilizzo una raccolta di misurazioni oggettive come livelli di colesterolo, pressione sanguigna, girovita, zucchero nel sangue e funzionalità epatica per supportare il mio giudizio clinico. Chiedo anche ai pazienti cosa mangiano nel corso di una giornata tipo, quanta attività fisica svolgono e se hanno abbastanza energia per fare le cose che gli piacciono.
I farmaci GLP-1 sono un pranzo piccolo ma non gratuito, poiché possono provocare una quantità malsana di perdita di peso. La mia pratica ora include una storia dettagliata dei disturbi alimentari e il monitoraggio dell’alimentazione disordinata durante il trattamento. All’inizio del trattamento voglio capire perché una persona vuole perdere peso ed evito di fissare un obiettivo numerico di perdita di peso. Esiste una perdita di peso eccessiva e spero che questo non diventi qualcosa che vedo più spesso come conseguenza delle terapie con GLP-1.
Jody Dushay, MD, è un assistente professore di medicina presso la Harvard Medical School e un endocrinologo presso il Beth Israel Deaconess Medical Center.
